Glaukóm je rôznorodá skupina ochorení, ktoré vedú k poškodeniu zrakového nervu. Na
Slovensku bolo v r. 2013 registrovaných 125 298 / Zdroj NCZI/. Na svete je 8,4 mil. ľudí, ktorí oslepli
v dôsledku glaukómu, 67miliónov s glaukómom žije a polovica o tom nevie. Najviac postihuje
pacientov nad 65 rokov . Súčasný výskyt katarakty a glaukómu je častý.
Operácia katarakty u pacienta s glaukómom má isté špecifiká
- Predoperačné vyšetrenie musí byť podrobnejšie – vrátane vyšetrenia zorného poľa, ak je to možné event. HRT a OCT vyšetrenie zrakového nervu
- Je dôležité stanovenie prognózy operácie. O tomto je dôležité poučiť pacienta už pred
operáciou. Je dôležité tieto údaje zaznamenať aj v dokumentácii o čom je potrebné spísať aj
informovaný súhlas pacienta. Očakávania pacienta po operácii musia byť realistické. - Výber chirurgickej metódy- operáciu ovplyvňuje hĺbka prednej komory, veľkosť šošovky aj
predoperačný vnútroočný tlak a medikácia - Predoperačne je dôležité zhodnotiť medikáciu a zvážiť druh implantátu .
- Viac času si vyžaduje operačný výkon a pooperačné sledovanie.
To sú dôvody, pre ktoré si predoperačné vyšetrenie a plánovanie operačného výkonu vyžadujú
viac času.
Predoperačné vyšetrenie a stanovenie prognózy operácie katarakty pri súčasnom glaukóme
Pri predoperačnom vyšetrení sa okrem základných oftalmologických vyšetrení realizuje aj vyšetrenie
zorného poľa – perimeter , ak je to možné event. aj OCT vyšetrenie zrakového nervu.
Pri biomikroskopickom vyšetrení, vrátane gonioskopie je potrebné zhodnotiť hĺbku prednej komory
a konfiguráciu komorového uhla.
V prípade že predná komora je hlboká / Glaukóm s otvoreným komorovým uhlom, Glaukóm pri
pseudoexfoliatívnom syndróme, nízkotenztný glaukóm/ je účinnosť operácie na hodnotu
vnútroočného tlaku nízka. Ak je predná komora plytká a biometrickým meraním sa zistí väčšia
hrúbka šošovky je možná výrazná redukcia vnútroočného tlaku často s redukciou alebo vynechaním
liečby. Dôkazom je zmena konfigurácie komorového uhla a hĺbky prednej komory na OCT predného
segmetu./ viď obrázok/
Pri predoperačnom vyšetrení hodnotíme aj vzhľad zrakového nervu :v prípade že je prítomná
veľká exkavácia zrakového nervu je riziko operácie väčšie a prognóza horšia.
Zhodnotenie antiglaukómovej liečby pred operáciou
- Je vhodné vynechať z liečby pilocarpin , lebo spôsobuje problémy s úzkou zrenicou
- Betblokátory a blokátory karboanhydrázy je možné ponechať v liečbe.
- Prostaglandíny podľa niektorých štúdií zvyšujú riziko cystoidného edému makuly, je vhodné zameniť ich za iný typ medikácie.
- Pred operáciou je vhodné liečiť aj prejavy suchého oka, čo býva aj následok antiglaukómovej liečby.
- Gonnerman and kol.: Influence prostaglandin analogue on outcome after combined cataract surgery and trabecular aspiration in pseudoexfoliative glaucoma ,Eur. J Ophthalmol , 2013
- Deitlen : Cataract surgery in glaucoma patients . 2013 .
Výber chirurgického postupu
- Operácia katarakty a následne antiglaukómová operácia
Výhodou je, že niekedy stačí 1 operácia a VOT je kompenzovaný
Pri glaukóme s úzkym KU sa extrakcia čírej šošovky i katarakty stala metódou voľby ( Kuchynka ²,Tanuj at all.¹) Následná operácia nemusí byť vykonaná. Je menšia operačná záťaž na oko.k je nutná ďalšia operácia je ľahšia.
ˡ Clincal outcomes of clear lens extraction in eyes with primary angle closure laucoma.Tanuj at all. J of Cat et refr. Surgery, 2015 :41:1470-1477
² Kuchynka: Oční lékařství , Grada 2007
2. Antiglaukómová operácia a následne operácia katarakty.
Výhodou je operácia katarakty na oku so stabilizovaným VOT. Nevýhodou je rozvoj katarakty a ďalšia operácia je takmer istá.
ˡ Carlo e Traverso in report from XXXIII Congres of ESCRS 2015. Preparation in key – Phacoemulsification after foltration surgery may increase IOP and may alter bleb morphology EuroTimes , March 2016
3. Kombinovaná operácia
- Vyššia účinnosť na kompenzáciu VOT v porovnaní so samostatnou operáciou katarakty
- Zníženie počtu medikácie po kombinovanej operácii výraznejšie ako pri samostatnej operácii katarakty . Kombinovaná chirurgia si vyžadovala viac intervencií pre chirurgické komplikácie ako samostatná operácia katarakty
- Cochran Database syts Revue ( Júl 2015) Zhang et all
- Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucom
4.Primárna extrakcia čírej šošovky – riešenie primárneho uzáveru komorového uhla u pacientov s glaukómom s úzkym komorovým uhlom
EAGLE study / Lancet , 2016/– 3 ročná štúdia pacientov s uzáverom KU
Potvrdila lepší klinický výsledok a lepšiu kvalitu života pacientov po extrakcii čírej šošovky a implantácii IOL ako pri laserovej iridotómii. Zlepšuje sa kvalita života, znižuje až vylučuje sa riziko glaukómového záchvatu.
Gebhart,F. : Primary lens extraction rivals iridotomy in primary angle closure, Ophthalmology Times Europe, marec 2019 , 32 -33/
Výber IOL a špecifiká operácie
Znížená citlivosť na kontrast – môže byť prehĺbená asférickými IOL, ak príde k decentrácii IOL. Je potrebné zvážiť veľkosť a materiál vnútroočnej šošovky aj veľkosť zrenice. Pri operácii použiť kvalitný viskoelastický materiál.
ˡ Teichman : Intraocular lens choise for patients with glaucoma Curr.Opon Ophtham. 2010
² Dietlein: Cataract surgery in glaucoma patients. Perioperative aspects. Ophthalmolgie 2013
Peroperačné riziká pri operácii katarakty u glaukómových očí
- Peroperačne prítomná plytká predná komora je rizikom pre endotel rohovky, preto je potrebné použiť kvalitný viskomateriál .
- Úzka zrenica následkom liečby, prítomnosť zadných synechií si vyžadujú ďalšie postupy – synechiolýza, strečing pupily, iris háčiky, Maljuginov ring. Všetky tieto manipulácie môžu spôsobiť drobné sfinkterotómie, čo máva za následok nepravidelnosti zrenice alebo trvalo širšiu zrenicu.
Pooperačné sledovanie a medikácia
V pooperčnom období je dôležité sledovane VOT, ktorý môže výraznejšie kolísať. Pooperačná hypertenzia môže byť zapríčinená aj zostatkom viskomateriálu, najmä hydroxypropyl metylcelulóza. Prvých 8-12 hodín po operácii stúpa VOT aj u normotenzných očí. U glaukómových očí je vhodné po skončení operácie podať lokálne betablokátory a pokračovať v medikácii , prípadne redukovane.
Je potrebné častejšie kontrolovať VOT , v prípade redukcie alebo vynechania liečby kontrolovať zorné pole. Úplné vynechanie liečby je možné až po podrobnom vyšetrení zrakového nervu / OCT, HRT/ a zorného poľa. Pacient však aj naďalej ostáva v sledovaní.
V pooperačnom období je potrebné podávať medikáciu na prevenciu infekcie /ATB/, pooperačnej zápalovej reakcie / korikosteroidy/ a cystoidného edému makuly /NSAID, nepaphenac/.
V indikovaných prípadoch môže operácia katarakty riešiť aj glaukóm, najmä ak je spôsobený veľkosťou šošovky. Vždy je potrebné hodnotiť pacienta individuálne, starostlivo zvážiť prognózu operácie a komunikovať s pacientom zistené skutočnosti. To vedie k spokojnosti pacienta, aj k akceptácii výsledku operácie.